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| 企业名称 | |||||
| 备案编号 | 备案日期 | ||||
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组织机构 代 码 |
法定代表人 | ||||
| 企业负责人 | 经营方式 | □批发 □零售 □批零兼营 | |||
| 经营模式 | □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 | ||||
| 住 所 | |||||
| 经营场所 | |||||
| 库房地址 | |||||
| 经营范围 | |||||
| 联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 |
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补发 |
遗失、损毁原因: | ||||
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本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 |
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